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CBPAI - Comitê Brasileiro Sobre Perdas Auditivas Na Infância
As recomendações contidas neste documento não traduzem uma forma única de atuação. As variações devem levar em consideração as diferenças possibilidades locais e a necessidade de desenvolvimento de programas individuais.

Esta recomendação foi elaborada pelo Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância (CBPAI) e refere-se aos problemas auditivos no período neonatal. As organizações participantes aprovaram o texto e seus respectivos representantes comprometem-se com a sua divulgação e com o apoio às ações que dela irão derivar: Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia (Márcia Teles); Sociedade Brasileira de Pediatria (Olga Penalva); Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (Silvio Marone);  Sociedade Brasileira de Otologia (Tanit Ganz Sanchez); Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (Tereza Momensohn dos Santos); Instituto Nacional de Educação de Surdos (Cristina Simonek); FENEIS (Lúcia Severo); FENAPAS (Zigmund Leibovici)
Especialistas Convidados:
Conceição M. Segre (Hospital Israelita Albert Einstein - Centro de Informação Científica); Mônica Jubran Chapchap (Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal); Tânia Tochetto de Oliveira (UFSM); Lorena Kozlowski (PUC-PR);  Marisa Frasson de Azevedo (UNIFESP);Helena Couto (ARPEF); Manoel de Nóbrega (SBP); Andreia Ribeiro (CEAL-DF); Ana Claudia Fragoso (SP); Anna Maria A. Roslyng-Jensen (GRAU-SP); Alpia Couto (AIPEDA); Iêda Chaves Pacheco Russo (PUC-SP); Maria Cecilia Bevilácqua (HRAC-USP/Bauru); Orozimbo Alves Costa (HRAC-USP/Bauru) e Carmem Barreira (HRAC-USP/Bauru) e outras entidades colaboradoras.
RESOLUÇÃO 01/99
O Comitê recomenda a implantação da TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL.

Todas as crianças devem ser testadas ao nascimento ou no máximo até os 03 (três) meses de idade e em caso de deficiência auditiva confirmada receber intervenção educacional até 6 (seis) meses.
I. JUSTIFICATIVA PARA A DETECÇÃO PRECOCE
A incidência de perda auditiva bilateral significante em neonatos saudáveis é estimada entre 1  a  3 neonatos em cada 1000 nascimentos e em cerca de 2 a 4% nos provenientes de Unidades de Terapia Intensiva.

Dentre as doenças passíveis de triagem ao nascimento, a deficiência auditiva apresenta  alta prevalência (fenilcetonúria 1:10.000, hipotireoidismo 2,5:10.000, anemia falciforme 2:10.000  e surdez 30:10.000).

O fracasso em identificar as crianças com perda auditiva resulta em diagnóstico e intervenção em idades muito tardias. No Brasil a idade média do diagnóstico varia em torno de 3 a 4 anos de idade (INES, 1990), podendo levar até 2 anos para ser concluído (Nóbrega, 1994).

Tendo em vista que a audição normal é essencial para o desenvolvimento da fala e da linguagem oral nos primeiros seis meses de vida (Kuhl e cols., 1992, Yoshinaga-Itano 1998) é necessário identificar as crianças com perda auditiva antes dos três meses de idade e iniciar a intervenção até os seis meses (National Institutes of Health, 1993, Joint Committee on Infant Hearing, 1994 e American Academy of Pediatrics - AAP, 1999).

Portanto para garantir o acesso da maioria das crianças à intervenção precoce o Comitê recomenda a opção de avaliá-las antes da alta da maternidade e, para os nascido fora do hospital, a avaliação deferá ser feita no máximo até três meses de idade.
II. A REVISÃO INTERNACIONAL
Em 1982 o  Comitê  Americano  sobre    Perdas Auditivas na Infância recomendou a identificação de crianças de risco para perdas auditivas através da utilização de uma  lista de fatores de risco e a realização de acompanhamento audiológico até que limiares auditivos fidedignos fossem obtidos. (Joint Committee on Infant Hearing, 1982; American Academy of Pediatrics, 1982). Em 1990, a recomendação americana foi alterada expandindo a lista de fatores de risco e recomendando um protocolo audiológico específico com aplicação do potencial auditivo de tronco (PAETE) / brainstem evoked responses audiometry (BERA). Em 1994, o Comitê Americano endossou a proposta do movimento Healthy People 2000 (U.S. Department of Heath and Human Services, Public Healthy Service, 1990) de promover a detecção precoce da surdez e recomendou a utilização de duas técnicas fisiológicas, o PAETE e o exame de emissões otoacústicas evocadas (EOAE). Sugeriu a substituição da nomenclatura "fatores de risco" para "indicadores de risco" de surdez (anexo) e recomendou a triagem auditiva neonatal universal (TANU). Utilizando os indicadores de risco, a triagem é capaz de identificar apenas 50% dos casos de surdez (Pappas, 1983; Elssman, Matkin & Sabo, 1987; Mauk e cols., 1991).
III. TRIAGEM / RASTREAMENTO
A. Considerações Técnicas
O programa de TANU tem como objetivo avaliar todos os recém-nascidos (RN). A metodologia deve detectar todas as crianças com perda auditiva igual ou maior a 35 dB NA no melhor ouvido. A AAP  recomenda a utilização de métodos eletrofisiológicos em ambas as orelhas e considera um programa efetivo quando são avaliados no mínimo 95% do total de nascimentos. O índice de falso positivo não deve ultrapassar 3% (crianças normo-ouvintes que apresentam  alteração na triagem auditiva). O índice de encaminhamento para avaliação audiológica completa pós triagem não deve exceder 4%.

O índice de falso negativo deve ser idealmente igual a zero (crianças com perda auditiva que não são identificadas na triagem).

Na atualidade, dois  métodos eletrofisiológicos demonstram boa sensibilidade para atingir este objetivo: o potencial auditivo de tronco encefálico - PAETE (Schulman-Galambos e Galambos, 1979;  Galambos, Hicks e Wilson 1982; Lary e cols., 1985; Gorga e cols., 1987; Hyde, Riko e Malizia, 1990; Chapchap, 1995) e as emissões otoacústicas - EOAE (Bonfils, Uziel e Pujol, 1988; Stevens e cols., 1989 e 1990; Kenedy et cols., 1991; White e Behrens, 1993; Gattaz e Cerruti, 1994; Chapchap, 1996 e 1997; Lopes e col., 1996; Soares e Azevedo, 1997;  Parrado, 1998; Finitzo, Albright e O'Neal, 1998;  Kennedy e cols., 1998).

Cada um  desses  métodos   possui vantagens e desvantagens.  Entretanto, superam a avaliação  auditiva comportamental na detecção de perdas leves ou unilaterais. As referidas metodologias são rápidas, não invasivas e de fácil aplicação mas avaliam segmentos diferenciados do mesmo sistema. A EOAE é o registro da energia sonora gerada pelas células ciliadas da cóclea (orelha interna) em respostas a sons apresentados e gravados por um microfone miniaturizado colocado no conduto auditivo externo da criança. Avalia-se a integridade coclear para sons de fraca intensidade. O PAETE é o registro das ondas eletrofisiológicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos de superfície colocados na cabeça do bebê.

Avalia-se a integridade neural das vias auditivas até o tronco cerebral.Os índices de falha podem variar de 5 a 20% quando a triagem é realizada com EOAE nas primeiras 24 horas de vida,   caindo para 3% quando realizado entre 24 e 48 horas de vida. Índices inferiores a 4% são geralmente obtidos quando se utiliza o PAETE ou a combinação dos dois métodos (AAP).

Em crianças de baixo risco para a deficiência auditiva a triagem auditiva por meio da observação de respostas comportamentais para sons não calibrados, e a pesquisa da presença do reflexo cócleo-palpebral, utilizada criteriosamente por examinador experiente possibilita a detecção da deficiência auditiva (Azevedo, 1995; Oliveira e cols., 1995;  Simonek, 1996; Lewis, 1996; Bassetto 1998).

Mediante a impossibilidade da utilização dos métodos eletrofisiológicos citados acima, é possível a aplicação do protocolo dos indicadores de risco associado à observação do comportamento auditivo e pesquisa do reflexo cócleo-palpebral ressalvadas as devidas limitações desse procedimento (perdas leves ou unilaterais)

A preocupação com a audição não deve cessar ao nascimento. Qualquer criança pode desenvolver uma perda auditiva progressiva ou ser de risco para alteração do processamento auditivo central.

Crianças que apresentarem qualquer um dos indicadores de risco para surdez devem receber monitoramento para pesquisa de perdas progressivas através de programas de acompanhamento audiológico (ASHA, 1989).
B. Recursos Humanos
Equipes profissionais multidisciplinares, incluindo médicos (otorrinolaringologistas e pediatras), fonoaudiólogos, enfermeiros, assistentes sociais e outros, são geralmente envolvidos no estabelecimento de um programa de detecção precoce da surdez. Os coordenadores dos programas deverão, preferencialmente, possuir experiência na área de Audiologia Infantil.
C. Implementação
As condições de implementação de um programa de TANU podem variar de região para região. Na impossibilidade da implantação da TANU, recomenda-se priorizar os RN de risco para surdez e gradativamente ampliar o serviço para todos os RN.
D. Análise Custo / Benefício
A análise custo/benefício dos programas de detecção precoce da surdez devem incluir os custos da identificação, diagnóstico e intervenção. O benefício dos programas de detecção precoce da surdez está diretamente relacionado à melhoria do desenvolvimento da linguagem oral, desempenho acadêmico e social dos indivíduos portadores de deficiência auditiva. É interessante apontar a economia de custos que existe entre a detecção precoce da surdez e a subseqüente educação da criança surda. A experiência dos países desenvolvidos demonstra que o custo da Educação de uma criança em escola especial é três (03) vezes maior que uma criança em escola regular, mesmo  com apoio especializado.
IV. DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO

Quando uma perda auditiva é identificada, serviços de diagnóstico e intervenção precoce devem ser disponibilizados. Um programa é considerado efetivo quando no mínimo 95% das crianças que falharam na triagem auditiva inicial recebem acompanhamento. Uma vez que os serviços não são uniformes de Estado para Estado, usuários potenciais e prestadores de serviço devem contatar as coordenações e núcleos de educação especial locais.

O processo de confirmação diagnóstica da surdez deve estar completo até 45 (quarenta e cinco) dias após o seu encaminhamento.

Os serviços de intervenção podem e devem começar antes do fechamento do processo de diagnóstico etiológico, se o consentimento dos pais for obtido.

Dentre as estratégias de intervenção precoce que podem ser oferecidas antes do término da avaliação completa do desenvolvimento global, podemos citar: a adaptação de aparelho de amplificação, apoio e informação aos pais a respeito da perda auditiva e das diferentes alternativas educacionais disponíveis.

A avaliação e o atendimento de uma criança com perda auditiva deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar. O trabalho deve ser conjunto com o pediatra da criança e o serviço de aconselhamento de pais. A equipe de base deve incluir os profissionais abaixo citados podendo ser ampliada, dependendo das necessidades individuais:
  • Médico otorrinolaringologista com experiência no atendimento dos distúrbios otológicos e auditivos na infância.
  • Fonoaudiólogo com experiência na área de audiologia clínica infantil incluindo seleção e adaptação de aparelho de amplificação sonora.
  • Fonoaudiólogo com experiência em audiologia educacional (habilitação/reabilitação auditiva).
  • Especialista em Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS) para garantir o pleno desenvolvimento de linguagem.
  • Um professor de surdos com experiência no desenvolvimento  das habilidades de comunicação.
  • Outros profissionais de acordo com as necessidades das crianças ou de suas famílias.
Esta equipe irá desenvolver um programa de intervenção baseada na capacidade e necessidade de cada criança, incluindo aconselhamento aos pais.

A equipe deve estar consciente e sensível para as diferentes possibilidades educacionais e de comunicação disponíveis. Deve ser dada aos pais informação suficiente que os possibilite escolher, de forma consciente, o programa educacional para seus filhos.
Os programas de intervenção precoce para crianças surdas e suas famílias devem incluir:
  • Suporte familiar e informação sobre a perda auditiva e os tipos de comunicação e intervenção educacional disponíveis. Tais informações devem ser disponibilizadas de forma objetiva e não tendenciosa para subsidiar a escolha da família. O acesso a informações complementares sobre os direitos legais, educacionais, grupos de apoio ou redes de informação sobre recursos importantes para as crianças surdas e suas famílias, devem ser amplamente divulgados através de associações comunitárias, órgãos governamentais, etc..
  • Implementação de ambientes que estimulem a aprendizagem e serviços planejados de acordo com a preferência familiar. Tais serviços devem ser centrados na família e de acordo com as necessidades da criança, da família e de sua cultura.
  • Atividades de intervenção precoce que promovam o desenvolvimento em todas as áreas, com especial atenção à aquisição de linguagem e habilidades de comunicação.
  • Serviços de acompanhamento que realizem o monitoramento do status médico-clínico, audiológico, necessidades de amplificação e desenvolvimento das habilidades de comunicação.
  • Planejamento integrado da equipe multidisciplinar e da administração dos recursos alocados de acordo com os objetivos.
V.    CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
O sucesso da implantação de um programa de identificação precoce da surdez depende do compromisso e apoio de todos os profissionais da área da saúde (pediatras, otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos, enfermeiros, administradores hospitalares, etc), e de uma comunidade informada sobre a importância da audição no desenvolvimento global infantil.

Levando em consideração as rápidas mudanças na tecnologia, na política educacional e de saúde e as diferenças regionais, o Comitê recomenda a observância dos seguintes fatores para facilitar o estabelecimento e manutenção das infra-estruturas necessárias para a TANU:

  • O desenvolvimento de uma política pública nacional de saúde que contemple o diagnóstico precoce da surdez e sua intervenção.
  • A criação de um programa nacional de detecção e intervenção auditiva precoce, por meio de ações conjuntas entre os Ministérios da Saúde, Educação e Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância.
  • A implementação de Programas de TANU para garantir que RN eutróficos e crianças identificadas como de risco para surdez tenham acesso a triagem/rastreamento, diagnóstico e intervenção.
  • A ampliação dos serviços de creche/berçário (estimulação precoce) e pré-escola na área da deficiência auditiva.
  • A promoção e ampliação do fornecimento de próteses auditivas necessárias à reabilitação da criança surda ou portadora de deficiência auditiva.
  • O desenvolvimento de uma base de dados Nacional, uniformizada por estados e municípios incorporando técnicas padronizadas, metodologia, relatório e sistema de avaliação. Esta base de dados irá enfatizar os resultados obtidos e possibilitar aavaliação dos programas (inclusive eficácia e análise custo/benefício). Este controle de qualidade além de propiciar pesquisas de caráter epidemiológico, visa ampliar o conhecimento sobre a população portadora de surdez e subsidiar o planejamento de programas decorrentes desta ação.
  • A formação de equipes de profissionais para o desenvolvimento e divulgação de material informativo e campanhas relacionadas ao assunto, assim como a realização de cursos de educação continuada por meio de parcerias com as organizações profissionais, grupos de pais, adultos surdos ou com deficiência auditiva, administradores, legisladores e Secretarias de Saúde e Educação.
  • A avaliação sistemática e pesquisa das técnicas para identificação, atendimento e intervenção das perdas auditivas na infância com o objetivo de atualização dos indicadores associados com perdas auditivas neurossensoriais e/ou condutivas e os procedimentos para sua detecção.
  • A realização de pesquisas para avaliar o impacto da identificação precoce nodesenvolvimento acadêmico e lingüístico da pessoa surda e em sua competência de comunicação apontando os fatores que contribuíram para esse resultado.
  • A promoção de programas de formação, capacitação e treinamento de recursos humanos em (re)habilitação auditiva, visando superar a escassez de profissionais de nível superior com domínio nesta área. Os diferentes órgãos envolvidos, tanto em nível Federal, Estadual e Municipal, deverão buscar parcerias com entidades da área.
  • Os agentes comunitários de saúde que atuam nas equipes de saúde da família e nos programas de atenção à gestante deverão receber informações sobre ações de prevenção e detecção precoce da surdez para encaminhamento adequado das pessoas portadoras de deficiência auditiva.
  • Estímulo a pesquisa  na área da prevenção dos distúrbios da audição na infância junto às agências de fomento ao ensino de pós-graduação e pesquisa.
Anexo
Indicadores de risco para a surdez:
Neonatos (nascimento - 28 dias)
  • história familiar de deficiência auditiva congênita.
  • infecção congênita (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, e herpes).
  • anomalias crânio-faciais (malformações de pavilhão auricular, meato acústico externo, ausência de filtrum nasal, implantação baixa da raiz do cabelo).
  • peso ao nascimento inferior a 1500 g.
  • hiperbilirrubinemia (níveis séricos indicativos de exsanguineo-transfusão).
  • medicação ototóxica por mais de 5 dias  (aminoglicosídeos ou outros, associados ou não aos diuréticos de alça).
  • meningite bacteriana.
  • boletim Apgar de 0-4 no 1o minuto ou 0-6 no 5o minuto.
  • ventilação mecânica por período mínimo de 5 dias.
  • sinais ou síndromes associadas à deficiência auditiva condutiva ou neurossensorial.
Bebês (29 dias - 2 anos)
  • preocupação/suspeita dos pais com relação ao desenvolvimento da fala, linguagem ou audição.
  • meningite bacteriana e outras infecções associadas com perda auditiva neurossensorial.
  • traumatismo crânio-encefálico acompanhado de perda de consciência ou fratura de crânio.
  • estigmas ou sinais de síndromes associadas a perdas auditivas condutivas e/ou neurossensoriais.
  • medicamentos ototóxicos (incluindo mas não limitando-se a agentes quimioterápicos ou aminoglicosídeos, associados ou não a diuréticos de alça).
  • otite média de repetição/persistente, com efusão por pelo menos 3 (três) meses.
Crianças pequenas que necessitam monitoramento até os 3 anos de idade
Alguns RN podem passar na triagem auditiva, mas necessitam monitoramento periódico pois são de risco para o aparecimento tardio de perda auditiva neurossensorial ou condutiva. Crianças com os indicadores abaixo requerem avaliação pelo menos a cada 6 (seis) meses até a idade de 3 (três) anos.
Indicadores associados ao aparecimento tardio de perdas neurossensoriais
  • história familiar de perda auditiva tardia na infância.
  • infecções congênitas (Rubéola, Sífilis, Herpes, Citomegalovírus, Toxoplasmose).
  • neurofibromatose Tipo II e desordens neurodegenerativas. 
Indicadores associados ao aparecimento tardio de perdas condutivas
  • otite média de repetição/recorrente ou persistente com efusão.
  • deformidades anatômicas e outras desordens que afetam a função da tuba auditiva.
  • desordens neurodegenerativas.
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